ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGI
Ny. Z
G1P0A0Ah0 UMUR 25 TAHUN DENGAN JANIN KEMBAR SIAM
DI BPM Ny. D
SLEMAN
No.
Register : 18974
Masuk BPM
tanggal / jam : 2
April 2013, Pukul 05.00 WIB
Dirawat
diruang :
-
I. PENGKAJIAN
Tgl : 02-04-2013, Jam : 09.00 WIB, Oleh : Bidan D
A.
BIODATA
Ibu Suami
Nama :
Ny. Z Tn.
S
Umur :
25
tahun 42 tahun
Agama :
Islam Islam
Suku/Bangsa :
Sunda/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan :
SMU S1
Pekerjaan :
Swasta Swasta
Alamat : Jl. Raya Tajem, Maguwoharjo
No. Telp :
085333123456 082145456789
B. DATA SUBYEKTIF
1.
Alasan
kunjungan
Ibu
mengatakan merasa ingin melahirkan.
2.
Keluhan utama
Ibu mengatakan merasa
kenceng-kenceng semakin lama semakin sering sejak jam 03.00 wib subuh tadi,
terasa pegal-pegal pada punggungnya dan sudah keluar air ketuban.
3.
Riwayat menstruasi
Menarche : 15
tahun Siklus : 28 hari
Lama :
7 hari Teratur : Ya
Sifat darah :
Encer Keluhan : Disminore
4.
Riwayat pernikahan
Status
pernikahan : Kawin (Sah) Menikah ke :
Pertama
Lama : 4 tahun Usia menikah pertama : 21 Tahun
5.
Riwayat obstetrik: G1 P0 A0Ah0
|
Hamil ke-
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||
|
Tanggal
|
Umur khamiln
|
Jns prsalinan
|
Penolong
|
komplikasi
|
JK
|
BB Lahir
|
Laktasi
|
Komplikasi
|
|
|
Hamil ini
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
Riwayat kontrasepsi
yang digunakan
|
No.
|
Jenis Kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
|
Tgl
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tgl.
|
Oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
||
|
ibu
|
Mengatakan
|
Belum
|
Pernah
|
Menggunakan
|
Alat
|
kontrasepsi
|
Dalam
|
Bentuk
|
apapun
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
Riwayat kehamilan
sekarang
a.
HPHT:
02-07-2012 HPL
: 09-04-2013
b.
ANC
pertama umur kehamilan : 7+3
minggu
c.
Kunjungan
ANC
1. Trimester I
Frekuensi :
2 x, Tempat : BPM Oleh
: Bidan D
Keluhan : mual
dan muntah
Terapi :
B6 (2x1)
2.
Trimester
II
Frekuensi : 1 x, Tempat : BPM Oleh :
Bidan D
Keluhan : tidak ada
Terapi
: tablet Fe (1x1) dan asam
folat (1x1).
3.
Trimester
III
Frekuensi : 4 x, Tempat : BPM dan Rumah Sakit Oleh : Bidan D dan dokter obsgyn
Keluhan :
Sering sesak nafas
Terapi : tablet
Fe dan Asam Folat (1x1)
d.
Imunisasi
TT
TT I Caten (12-11-2009)
e.
Pergerakan
janin selama 12 jam (dalam sehari)
Ibu mengatakan merasakan gerakan janinnya lebih dari 10x
dalam sehari.
8.
Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah /sedang diderita (menular, menurun
dan menahun)
Ibu
mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (TBC,
Hepatitis, PMS), menurun (asma, DM dan
Hipertensi) dan menahun (jantung dan ginjal).
b. Penyakit yang pernah /sedang diderita keluarga (menular,
menurun dan menahun)
Ibu
mengatakan suami dan keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (TBC,
Hepatitis, PMS), menurun (asma, DM
dan Hipertensi) dan menahun (jantung dan ginjal).
c.
Riwayat keturunan
kembar
Ibu mengatakan dalam
keluarganya maupun suami
belum ada yang melahirkan kembar.
d. Riwayat
operasi
Ibu
mengatakan tidak pernah di rawat
inap ataupun operasi.
e. Riwayat
alergi obat
Ibu
mengatakan tidak ada alergi obat (golongan obat penicilin)
9. Pola
pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi sebelum hamil saat hamil
Makan
Frekuensi : 3x/hari 4x/hari
Porsi : 1 piring 1
piring
Jenis : nasi, sayur nasi, sayur,
lauk
Pantangan : tidak ada nanas dan durian
Keluhan : tidak ada tidak
ada
Minum
Frekuensi : 7x/hari, 7x/hari
Porsi :
1 gelas 1 gelas
Jenis : air putih air
putih
Pantangan : tidak ada jamu
Keluhan :
tidak ada tidak
ada
b.
Pola
eliminasi
BAB
Frekuensi :
1x/hari 1x/hari
Konsistesi :
lunak lunak
Warna :
kekuningan kekuningan
Keluhan :
tidak ada sembelit(mulai
±3 mgg lalu)
BAK
Frekuensi :
5x/hari 6x/hari
Konsistesi :
cair cair
Warna :
kuning kuning
jernih
Keluhan :
tidak ada tidak
ada
c. Pola istirahat
Tidur siang
Lama :
- 1 jam
Keluhan :
tidak ada tidak
ada
Tidur malam
Lama : 7 jam/hari 7 jam/hari
Keluhan : tidak ada tidak
ada
d.
Personal
hygiene
Mandi : 2 x/hari 2 x/hari
Ganti pakaian : 2 x/hari 3 x/hari
Gosok gigi : 3 x/hari 3 x/hari
Keramas : 4 x/minggu 4
x/minggu
e.
Pola
seksualitas
Frekuensi
: 5x/minggu 2x/minggu
Keluhan : tidak ada tidak
ada
f.
Pola
aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)
Ibu
mengatakan sebelum dan selama hamil ia tetap melakukan pekerjaan rumah
tangga dan sudah cuti dari pekerjaannya.
g.
Kebiasaan yang
mengganggu kesehatan ( merokok, minum
jamu dan minuman beralkohol)
Ibu mengatakan pernah merokok yaitu semasa sekolah dulu,
minum jamu dan minuman beralkohol
ibu mengatakan tidak suka.
h.
Psikososiospiritual (penerimaan
ibu/suami/keluarga terhadap kehamilan, dukungan
sosial, perencanaan
persalinan, pemberian
ASI, perawatan
bayi, kegiatan
ibadah, kegiatan
sosial, dan
persiapan keuangan ibu dan keluarga)
1) Ibu mengatakan sangat bahagia dengan kehamilan ini karena
merupakan kehamilan yang pertama dan sudah lama dinanti-nantikan.
2) Ibu mengatakan keluarga sangat menerima dan mendukung kehamilan
ini karena kehamilan ini sangat diharapkan dan didamba-dambakan tetapi suami
sedikit kurang menerima bayinya yang diperkirakan oleh dokter kembar abnormal.
3) Ibu mengatakan masyarakat menerima kehamilan ini karena
dari perkawinan yang sah.
4) Ibu mengatakan hubungannya dengan suami dan keluarga
baik-baik saja.
5) Ibu mengatakan jarang beribadah (sholat 5 waktu)
6) Ibu mengatakan selalu mengikuti arisan ibu-ibu setiap
bulan di lingkungannya
7) Ibu mengatakan pendapatan keluarga cukup untuk kebutuhan
sehari-hari.
i.
Pengetahuan ibu (
tentang kehamilan, persalinan, dan laktasi)
Ibu mengatakan cukup
paham dengan kehamilan yang ia peroleh dari orang tuanya maupun bidan tetapi
persalinan dan laktasi kurang begitu paham karena ia hanya membaca dari
beberapa artikel dan majalah pregnancy
ataupun dari teman sebayanya. Ibu mengatakan ingin melahirkan di bidan saja.
j.
Lingkungan yang
berpengaruh ( sekitar rumah dan hewan peliharaan)
1)
Ibu mengatakan ia
tinggal serumah dengan suami dan kedua orang tuanya.
2)
Ibu mengatakan lingkungnnya
cukup bersih
3)
Ibu mengatakan tidak
ada hewan peliharaan dirumah.
C.
DATA OBYEKTIF
1.
Pemeriksaan
umum
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : composmentis
Status emosional : stabil
Tanda vital sign :
Tekanan darah : 130/80mmHg Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 25 x/menit Suhu :
37,6 0c
BB
sebelum hamil : 53
kg
BB
saat ini : 70 kg
Tinggi badan : 158
cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : mecocepal, kulit kepala bersih, tidak ada massa atau
benjolan dan tidak nyeri tekan.
b. Rambut : hitam pendek, tidak rontok
c. Muka : bulat, wajah pucat, terdapat cloasama gravidarum, tidak
ada bekas luka dan oedema.
d. Mata : simetris, sklera tidak ikterik , konjungtiva merah muda dan tidak ada tanda-tanda infeksi
e. Hidung : mancung, ada secret, tidak ada polip maupun tanda-tanda
infeksi.
f. Mulut : bibir lembab, gigi bersih, gusi merah muda, tidak
caries, lidah bersih, tidak ada stomatitis dan tidak ada pembesaran tonsil.
g. Telinga : simetris, tidak ada serumen dan tidak ada gangguan
pendengaran.
h.
Leher : tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, parotis, limfe dan jugularis tidak ada nyeri tekan
maupun nyeri telan
i.
Dada : tidak ada
retraksi dinding dada, tidak ada wheezing dan bunyi jantung normal.
j.
Payudara : simetris,
puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola, tidak ada massa/benjolan dan
tidak nyeri tekan.
k.
Abdomen : pembesaran tidak simetris, agak ke samping kanan, ada striae alba dan linea nigra, tidak ada bekas luka
atau operasi dan tidak ada massa.
l.
Palpasi Leopold
1)
Leopold I :
bagian fundus ibu teraba bagian lunak, bulat, tidak
melenting dan kecil-kecil (kaki)
2)
Leopold II :
bagian kiri dan kanan teraba datar memanjang.
3)
Loepold III : bagian
tengah simfisi teraba bulat, keras dan melenting dan bagian simfisi agak ke
kiri teraba bulat keras dan melenting.
4)
Leopold IV : tangan masih bertemu (bagian terendah
janin belum masuk panggul.
m.
Osborn
test : positif
n.
TFU
:
satu jari dibawah prosesus sipoideus
o.
TFU menurut Mc. Donald :
36 cm TBJ : (36-12)x155=3720 gram
p.
Auskultasi
DJJ : terdengar di dua
tempat DJJ pertama 121 x/mnt, teratur, pungtum maksimum di bagian umbilikus
kanan dan DJJ kedua 105 x/mnt, tidak teratur, pungtum maksimum tepat di bawah
umbilikus perut ibu.
q.
His : 4x10 mnt,
frekuensi 25 dtik, lemah dan teratur.
r.
Ekstremitas
atas : simetris, jari lengkap, aktif, tidak ada oedema, kuku tidak
pucat dan LILA : 32 cm
s.
Ekstremitas
bawah : simetris, jari lengkap, aktif, tidak oedema, tidak ada
varises dan kuku tidak pucat.
t.
Genetalia
luar : tidak ada secret, varises (-), pebesaran kelenjar bartolini (-).
u.
Anus : tidak haemorroid
v.
Pemeriksaan
panggul (bila perlu) : tidak dilakukan
3.
Pemeriksaan dalam Tgl : 02-04-2013, Jam : 09.00 WIB, Oleh : Bidan D
Indikasi : kenceng-kenceng,keluar lendir darah dan ketuban
Tujuan : untuk mengetahui pembukaan dan majunya persalinan
Hasil :Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, portio tebal kaku, pembukaan serviks 4 cm, selaput ketuban sudah pecah air ketuban jernih, presentasi kepala, kepala dihodge II, 4/5 bagian
dan STLD positif.
4. Pemeriksaan Penunjang Tgl : 02-04-2013, Jam : 09.00 WIB, Oleh : Bidan D
a. HB : 10,6 gr%
b. Protein urine : (-)
c. USG : kembar siam parapagus
5. Data penunjang
Tidak ada
1.
INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa Kebidanan
Ny.
Z G1P0A0Ah0 umur 25 tahun dalam persalinan kala I
fase aktif dengan persalinan kembar siam.
1. Data subjektif
a) Ibu mengatakan namanya Ny. Zifani Urinamun
b) Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan belum
pernah keguguran.
c) Ibu mengatkan umurnya 25 tahun
d) Ibu mengatkan HPHT-nya tgl : 02-07-2012
e) Ibu
mengatakan merasa kenceng-kenceng semakin lama semakin sering sejak
jam 03.00 wib subuh tadi, terasa pegal-pegal pada punggungnya dan sudah keluar
air ketuban.
f) Ibu
mengatakan sering sesak nafas dan susah bergerak.
2. Data objektif
Keadaan umum :
sedang
Kesadaran :
composmentis
Status emosional :
stabil
Tanda vital sign :
Tekanan darah : 130/80mmHg
Nadi :
98 x/menit
Pernapasan : 25 x/menit
Suhu :
37,6 0c
BB
sebelum hamil : 53
kg
BB : 70 kg
Tinggi badan : 158 cm
LILA
: 32
cm
DJJ
: I = 121
x/mnt (teratur), II = 105 x/mnt (tidak teratur).
TFU
: Satu jari
dibawah prosesus sipoideus
TFU menurut Mc. Donald : 36
cm
TBJ : (36-12)x155=3720
gram
Protein urine : (-)
HB :
10,6 gr%
USG :
kembar siam parapagus
B.
Masalah
Ibu merasa kahawatir karena suaminya tidak mau memiliki anak kembar.
1.
Data subjektif
Ibu mengatakan suaminya pernah mengatakan akan menikah lagi kalau dia
melahirkan anak kembar apa lagi kalau sampai cacat.
2.
Data objektif
Ibu terlihat cemas dan putus asa.
2.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Diagnosa potensial yang mungkin akan terjadi adalah perdarahan
dan kematian janin.
3.
ANTISIPASI
TINDAKAN SEGERA
a. Mandiri
Melakukan observasi keadaan ibu dan janin serta berikan infus
b. Kolaborasi
Tidak ada
c. Rujukan
Melakukan rujukan ke rumah sakit yang memiliki fasilitas yang menunjang
untuk persalinan dengan seksio sesarea.
V. PERENCANAAN Tgl : 02-04-2013, Jam : 09.0 WIB, Oleh : Bidan D
1.
Beri tahu ibu hasil pemeriksaan
2.
Berikan inform consent bahwa ibu akan dirujuk
3.
Atur posisi ibu senyaman mungkin
4.
Ajarkan teknik relaksasi berikan
rasa nyaman pada ibu
5.
Pasang infus profilaksis
6.
Berikan nutrisi dan sarankan
untuk tidak menahan BAK
7.
Berikan dukungan mental sepenuhnya
pada ibu dan keluarga
8.
Lakukan rujukan
dengan BAKSO KUDA
9.
Dokumentasi
VI. PELAKSANAAN Tgl : 02-04-2013, Jam : 09.00 WIB, Oleh : Bidan D
1.
Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa keadaannya cukup baik tetapi janinnya menghawatirkan. Dibuktikan dengan TD: 130/80mmHg, N: 98 x/menit, R: 25 x/menit, R: 37,6 0c, DJJ : I = 121 x/mnt
(teratur), II = 105 x/mnt (tidak teratur), TFU : Satu jari dibawah prosesus
sipoideus, TFU menurut Mc. Donald
: 36 cm, TBJ : (36-12)x155=3720 gram,
Protein urine : (-), HB : 10,6 gr% dan USG : kembar siam parapagus.
2. Memberitahu ibu bahwa ia akan dirujuk ke rumah sakit yang
memiliki fasilitas penunjang untuk dilakukan seksio sesarea mengigat persalinan
yang dialami oleh ibu memerlukan peralatan yang memadai yang disebabkan oleh
janinnya yang kembar siam dan memberikan surat tanda persetujuan rujukan atau
melakukan inform consent.
3. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin yaitu dengan
berbaring miring ke kiri supaya tidak sulit bernafas, peredaran darah ke janin
lancar dan tidak menekan vena utama pada abdomen.
4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu tarik nafas dan
keluarkan melalui mulut, memberikan rasa nyaman pada ibu dengan cara
memperbolehkan ibu ditemani anggota keluarganya, memberikan massase pada
punggung dan kaki jika terasa nyeri atau mengipas ibu jika merasa panas.
5. Memasang infus untuk mengantisipasi adanya shok dan
perdarahan atau memberikan nutrisi jika ibu susah melakukan secara normal.
Infus dextrose 20 tts/mnt atau NaCl 20 tts/mnt secara intravena untuk
mengantisipasi shock dan kehilangan cairan pada ibu serta mempertahankan
kebutuhan energi ibu dan janinnya.
6. Memberikan nutrisi di sela-sela kontraksi seperti teh
manis atau makanan ringan lainnya yang mampu mencukupi gizi ibu.
7. Memberikan dukungan mental sepenuhnya pada ibu dengan
cara membiarkan anggota keluarganya bersama dia, banyak berdoa dan beristifar
serta memberikan saran bahwa anak adalah anugrah dari Yang Maha Kuasa sehingga
seburuk apapun keadaanya sudah menjadi kewajiban orang tua untuk menerima dan
merawatnya, sehingga ibu tidak perlu takut karena suami tidak mengiginkan
anaknya karena jika suaminya sudah melihat betapa indah mata anaknya pasti akan
luluh dalam kasih sayang.
8. Melakukan rujukan dengan prinsip BAKSO KUDA yaitu pada
saat merujuk disertakan juga diri bidan itu sendiri, alat penunjang yang
lengkap, kendaraan untuk rujukan, surat rujukan, obat yang mungkin akan
digunakan jika terjadi komlikasi sebelum tiba di tempat rujukan, keluarga ibu,
menyuruh keluarga mempersiapkan biaya yang akan dipergunakan seoptimal mungkin,
menyuruh keluarga mempersiapkan donor darah yang sama dengan ibu dan selalu
diiringi dengan doa supaya semuanya lancar.
9.
Melakukan dokumentasi di buku KIA ibu, buku register dan rekam medik.
VII.EVALUASI Tgl : 02-04-2013, Jam : 09.00 WIB, Oleh : Bidan D
1. Ibu paham dengan keadaanya berdasarkan hasil pemeriksaan.
2. Ibu dan keluarga mau menandatangani inform consent yang
diberikan bidan.
3. Posisi ibu miring ke kiri, kaki
kiri lurus, kaki kanan ditekuk dan di sangga dengan bantal.
4. Ibu sudah merasa nyaman, ibunya
mendampinginya terkadang memijat punggungnya atau kakinya.
5. Infus sudah terpasang pada
tangan kiri ibu.
6. Ibu sudah minum air teh manis ±
1 gelas dan goreng ubi 2 potong
7. Ibu sudah merasa yakin dan
percaya bahwa persalinanya akan lancar dn bayinya sehat semua, ibu terlihat
mengucapkan beberapa ayat alquran.
8. Ibu sudah dirujuk dengan
menertakan bidan, perlengkapan alat, kendaraan sudah ada, surat rujukan, obat,
keluarga yaitu suami, mertua dan orang tuanya, uang atau biaya, donor darah dan
doa.
9. Data telah ditulis di buku
register, KIA dan rekam medik.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar